La norma de atención para la hemofilia es la profilaxis de por vida, tradicionalmente a través de concentrados de factor de coagulación (CFC), empezando tan pronto como durante el primer año de vida. El acceso a estos productos es limitado en muchos países, e incluso en países donde el acceso a los concentrados de factor no es un problema, las infusiones frecuentes representan una carga para las personas con hemofilia y para los sistemas de salud.

Una limitación clave de los productos de factor de reemplazo es que, tras el aumento inmediato de los niveles de factor después de una infusión, éstos descienden a niveles bajos antes de la siguiente infusión (respuesta en picos, véase la figura que aparece más abajo). La ausencia de niveles de factor estables genera un decremento en la capacidad para formar coágulos y, por ende, para prevenir y detener hemorragias (hemostasia), lo que puede dar lugar a hemorragias y daño articular entre infusiones.

Los inhibidores constituyen una posible complicación grave de la hemofilia causada por una respuesta inmunológica a los CFC, la cual inhibe la eficacia del factor de reemplazo para el tratamiento y la prevención de hemorragias. Si bien existen algunas opciones de tratamiento para los inhibidores, los desafíos del tratamiento de la hemofilia en presencia de inhibidores también contribuyeron al interés en desarrollar terapias sin factor de reemplazo para el tratamiento de los trastornos de la coagulación.

Actualizado en octubre de 2024

Los productos sin factor de reemplazo constituyen novedosas opciones de tratamiento para la hemofilia, cuyo objetivo es restablecer el equilibrio hemostático sin necesidad de reemplazar el factor de coagulación faltante. Su objetivo son diferentes puntos de la cascada de la coagulación, más que simplemente reemplazar el factor VIII (hemofilia A) o el factor IX (hemofilia B) faltantes. Múltiples productos sin factor de reemplazo han sido aprobados en países de todo el mundo, se trata de un anticuerpo biespecífico que puede sustituir al factor VIII en la cascada de la coagulación, y una terapia de reequilibrio hemostático que bloquea un factor anticoagulante natural. Otras terapias de sustitución no factorial se encuentran en ensayos clínicos de fase 3.

La hemostasia constituye un delicado balance entre demasiada coagulación (trombosis) y coagulación insuficiente (hemorragia). En la hemofilia falta un factor de coagulación indispensable, y el equilibrio hemostático se inclina hacia hemorragia excesiva. El objetivo de los productos sin factor de reemplazo es prevenir hemorragias incrementando el potencial hemostático (qué tan factible es que la sangre coagule si se lesiona un vaso sanguíneo), en lugar de incrementar los niveles de factor.

Actualizado en octubre de 2024

Las terapias con anticuerpo biespecífico son terapias sin factor de reemplazo y se utilizan para el tratamiento de la hemofilia A. Los anticuerpos biespecíficos son proteínas en forma de Y que pueden unirse selectivamente a otras proteínas.

Los anticuerpos biespecíficos pueden unirse a dos diferentes proteínas al mismo tiempo. En la hemofilia A, el anticuerpo funciona como un puente entre dos importantes proteínas del cuerpo, el factor IXa (9a) y el factor X (10), lo que ayuda a la sangre a coagular más eficazmente; esto imita la función del factor VIII (8) activado faltante y, por tanto, estas terapias también se conocen como miméticos del factor VIIIa.

A partir de 2024, está aprobada una terapia con anticuerpo biespecífico, el emicizumab, un mimético del factor VIIIa, para el tratamiento de la hemofilia A. El emicizumab es un anticuerpo monoclonal biespecífico, lo cual quiere decir que se fabrica en el laboratorio y está diseñado para reconocer y se une al factor IX activado (FIXa) en un brazo, y al factor X (FX) en el otro brazo. De esta manera, realiza la función natural del factor VIII activado (FVIIIa, que falta o no funciona adecuadamente en el caso de la hemofilia A), necesaria para una coagulación eficaz. Dado que no sustituye la función del factor IX faltante, no puede usarse para el tratamiento de la hemofilia B. Hay otras terapias en fase de ensayo clínico.

El emicizumab está aprobado para personas con inhibidores del factor VIII, y para personas sin inhibidores con enfermedad grave (actividad del FVIII <1%) o moderada (actividad del FVIII entre 1 y 5%) con fenotipo hemorrágico grave. El emicizumab puede usarse para todos los grupos etarios (desde recién nacidos hasta adultos).

Si bien el emicizumab es sumamente eficaz para prevenir hemorragias, no puede usarse para controlar hemorragias activas o en curso. Profesionales médicos con experiencia en el tratamiento de la hemofilia deben determinar la dosis adecuada de agentes, tales como agentes de desvío y factor VIII, para el tratamiento de diferentes tipos de hemorragias en quienes reciben tratamiento con emicizumab. Las personas con hemofilia deberían acatar cuidadosamente el plan de acción urgente que establecieron junto con sus especialistas en hemofilia para el tratamiento de hemorragias intraterapéuticas. Unas cuantas personas que utilizan combinaciones específicas de altas dosis de concentrados de complejo de protrombina activada (CCPA) y emicizumab han presentado efectos secundarios graves y que podrían poner en peligro la vida, entre ellos microangiopatía trombótica y tromboembolismo. Los especialistas en hemofilia deberían evitar el uso de CCPA y emicizumab al mismo tiempo, a menos que no hubiera otras opciones de tratamiento, tales como factor VIIa, disponibles.

El emicizumab interfiere con ciertas pruebas de laboratorio que miden qué tan bien coagula la sangre de una persona, generando lecturas erróneas. Antes de someterse a pruebas de laboratorio que miden la coagulación de la sangre, las personas con hemofilia que usan emicizumab deberían notificarlo a todo profesional de la salud. Es importante que lo sepan, de manera que no malinterpreten los resultados de las pruebas, los cuales podrían incidir en las decisiones de tratamiento.

Actualizado en octubre de 2024

El cuerpo cuenta con diferentes procesos para evitar que la coagulación dure más de lo necesario o se inicie cuando no debiera, a fin de prevenir la coagulación excesiva. Uno de estos mecanismos son anticoagulantes naturales que funcionan como frenos para limitar la coagulación.

Cuando nos lesionamos, el sistema natural de nuestro cuerpo detiene la hemorragia mediante la activación de factores de coagulación presentes en la sangre y mediante la generación de trombina. Las personas con hemofilia tienen niveles bajos o nulos de factor de coagulación VIII (hemofilia A), o de factor IX (hemofilia B) y baja generación de trombina, de modo que su sangre no coagula eficazmente. En otras palabras, las personas con hemofilia tienen un desequilibrio entre los factores que contribuyen a la coagulación de la sangre (factores coagulantes) y los factores que evitan la coagulación (factores anticoagulantes). Las terapias reequilibrantes ayudan a restaurar este equilibrio reduciendo los niveles de factor anticoagulante, lo cual ayuda a prevenir eventos hemorrágicos y a restaurar la coagulación normal de la sangre.

En 2023, se había aprobado en Canadá una terapia de reequilibrio hemostático, el concizumab, para personas con hemofilia B con inhibidores. El concizumab es un anticuerpo monoclonal cuyo objetivo es un factor anticoagulante natural llamado inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT). Estos medicamentos, también conocidos como anti-IVFT, incrementan la generación de trombina y la coagulación de la sangre en personas con hemofilia A y B, con y sin inhibidores.

Otras terapias de reequilibrio se encuentran en ensayos clínicos de fase 3. Una de ellas es un ARN pequeño de interferencia (ARNpi) que inhibe la producción de otro factor coagulante, la antitrombina. Esto incrementa la generación de trombina y genera mayor coagulación sanguínea en personas con hemofilia A y B, con y sin inhibidores.

Actualizado en octubre de 2024

El potencial de los productos sin factor de reemplazo es reequilibrar la hemostasia en personas con hemofilia A o B, sin necesidad de infusiones de concentrados de factor de coagulación (CFC). Si bien los productos sin factor de reemplazo reducen la gravedad de la hemofilia, estos productos no ofrecen una cura y ocasionalmente podría necesitarse tratamiento a pedido para hemorragias intraterapéuticas.

Las personas con hemofilia que utilizan productos sin factor de reemplazo deberían tomar las siguientes medidas:

• Colaborar estrechamente con su hematólogo de cabecera o especialista en hemofilia a fin de establecer un plan de acción urgente que describa qué hacer en caso de una hemorragia intraterapéutica o antes de un procedimiento médico o de una cirugía.
• Actualizar su información médica de emergencia para incluir el tipo de hemofilia que padecen, si tienen o no inhibidores, el producto sin factor de reemplazo que usan, y el hecho de que estos productos afectan los resultados de algunas pruebas de laboratorio que miden qué tan bien coagula la sangre, lo que da lugar a resultados erróneos.
• Instruir a otros profesionales de la salud, amigos cercanos y familiares sobre las diferencias entre productos con y sin factor de reemplazo, y la manera en la que estas diferencias inciden en el control de su hemofilia, particularmente en la atención de emergencia.

Otros puntos importantes:

1. Las terapias sin factor de reemplazo para la hemofilia se usan de manera estrictamente profiláctica para prevenir hemorragias, lo que las hace fundamentalmente diferentes de los concentrados de factor de coagulación (CFC) que también pueden usarse como tratamiento cuando hay sospecha de hemorragia. El enfoque de «en caso de duda, administrar tratamiento» no debe aplicarse a estos productos.
2. Los productos se administran de manera subcutánea y podrían no actuar con la suficiente rapidez para fomentar la coagulación de la sangre, además de que se desconoce la eficacia y la seguridad de administrar dosis elevadas de estos productos, que no deben administrarse por vía intravenosa.
3. Combinarlos con productos diferentes que fomentan la coagulación podría, en algunos casos, incluso inclinar la balanza del cuerpo demasiado lejos hacia una mayor coagulación (trombosis) y debe hacerse con cuidado y sólo tras consultar con un hematólogo.

Actualizado en octubre de 2024