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Pour l’hémophilie, le traitement recommandé est la prophylaxie à vie par remplacement de concentrés de facteur de coagulation (CFC) qui peut être mis en place dès les 12 premiers mois de vie. De tels médicaments ne sont pas disponibles dans de nombreux pays. Dans les pays où l’accès à ces produits n’est pas un problème, l’injection fréquente des concentrés constitue un fardeau important pour les personnes atteintes d’hémophilie, ainsi que pour les systèmes de santé.
L’une des principales limites des traitements avec facteur de remplacement est le fait que, dès l’injection, le taux de facteur augmente, mais qu’ensuite il diminue fortement avant l’injection suivante (le fameux effet en dents de scie, voir schéma ci-dessous). Le manque de stabilité des taux de facteur entraîne une capacité moindre à former un caillot et, par conséquent, à prévenir et à stopper un saignement (hémostase), ce qui peut déboucher sur des saignements entre les différentes injections et des séquelles.
L’apparition éventuelle d’inhibiteurs constitue une complication grave due à une réponse immunitaire à l’injection de CFC. Ces inhibiteurs neutralisent l’efficacité du remplacement du facteur qui traite et prévient les saignements. Il existe bien quelques traitements en cas de présence d’inhibiteurs, mais la prise en charge est difficile et explique l’intérêt suscité par le développement de traitements sans facteur de remplacement afin de traiter les troubles de la coagulation.
Les traitements sans facteur de remplacement constituent des approches thérapeutiques innovantes pour l’hémophilie, l’objectif étant de rééquilibrer l’hémostase sans avoir à remplacer le facteur de coagulation manquant. Ces traitements ciblent des étapes dans la cascade de coagulation, et l’approche est donc différente d’un simple remplacement du facteur VIII (hémophilie A) ou du facteur IX (hémophilie B) manquant. À ce jour, un seul traitement de substitution a été approuvé dans plusieurs pays. Il s’agit d’un anticorps bispécifique pouvant se substituer au facteur VIII dans la cascade de coagulation. Il est aujourd’hui indiqué pour les personnes atteintes d’hémophilie A avec et sans inhibitieurs.
La thérapie génique est une approche thérapeutique prometteuse pour l’hémophilie. Au lieu d’utiliser des concentrés de facteur pour augmenter le taux de facteur et prévenir tout saignement, les hématologues pourraient avoir recours à la thérapie génique afin d’administrer à un sujet une copie valide du gène défectueux. Après administration, l’organisme d’un individu pourrait produire suffisamment de facteur de coagulation et prévenir ainsi les saignements et réduire la nécessité de procéder à l’injection de facteur. Aucune thérapie génique n’est actuellement approuvée pour l’hémophilie, mais il existe plusieurs essais cliniques en fin de phase 3.
L’hémostase est un savant équilibre entre un excès de coagulation (thrombose) et un manque de coagulation (saignement). Dans le cas de l’hémophilie, il manque un facteur de coagulation essentiel et la balance de l’hémostase penche du côté d’une tendance hémorragique plus forte. L’objectif des thérapies sans facteur de remplacement est de prévenir tout saignement en augmentant la capacité hémostatique (la faculté du sang à coaguler en cas de lésion vasculaire), plutôt qu’en augmentant le taux de facteur.
Les produits sans facteur de remplacement peuvent être utilisés pour traiter des personnes atteintes d’hémophilie sans inhibiteurs, mais le besoin non satisfait le plus important est celui qui concerne les personnes avec inhibiteurs pour lesquelles les concentrés de facteur sont inefficaces. Les produits sans facteur de remplacement constituent donc une alternative thérapeutique prometteuse pour rééquilibrer l’hémostase chez ces personnes par rapport aux approches actuelles (par exemple, agents de contournement).
La thérapie de substitution du facteur VIII fait partie des thérapies sans facteur de remplacement qui imite l’action du facteur VIII dans l’enchaînement des réactions qui débouchent sur la coagulation (cascade de la coagulation). L’emicizumab est un anticorps monoclonal bispécifique, ce qui signifie qu’il a été produit en laboratoire et conçu pour reconnaître et associer deux cibles différentes.
La thérapie de substitution du facteur VIII par emicizumab est le premier produit sans facteur de remplacement à avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché dans un certain nombre de pays pour le traitement prophylactique des personnes de tout âge atteintes d’hémophilie A avec ou sans inhibiteurs. Certains pays n’ont pas approuvé l’utilisation de l’emicizumab alors que d’autres pays n’ont approuvé la molécule que pour une indication partielle. Consultez votre agence de régulation locale pour plus de détails concernant votre région.
Bien que l’emicizumab soit très efficace dans la prévention des saignements, il ne peut être utilisé pour traiter les saignements eux-mêmes. Ce sont les professionnels de santé spécialisés dans le traitement de l’hémophilie qui doivent déterminer les dosages des produits, comme les agents de contournement et le facteur VIII, afin de traiter les différents types de saignements chez un patient sous emicizumab. Les personnes atteintes d’hémophilie sont invitées à observer le protocole d’urgence établi avec leur médecin hématologue pour traiter tout saignement imprévu. En effet, quelques personnes utilisant de fortes doses de concentrés de complexe prothrombinique activé (PCCA) associé à l’emicizumab ont eu des effets secondaires pouvant potentiellement engager le diagnostic vital, notamment des microangiopathies thrombotiques et des thromboembolies. Les spécialistes de l’hémophilie doivent éviter l’association de PPCA et d’emicizumab, sauf absence de toute autre alternative thérapeutique, comme le facteur VIIa.
L’emicizumab ne peut être évalué par certains tests de laboratoire utilisés habituellement pour mesurer la capacité de coagulation sanguine d’un individu, ce qui entraîne des résultats erronés. Avant de procéder à tout test de laboratoire mesurant la coagulation sanguine, les personnes atteintes d’hémophilie sous emicizumab doivent informer impérativement les professionnels de santé du traitement qu’ils suivent. Il est indispensable de le faire savoir pour éviter toute mauvaise interprétation des résultats des tests qui pourraient avoir une incidence sur la prise de décision thérapeutique.
Pour en savoir plus sur les tests de laboratoire impactés par l’utilisation d’emicizumab, veuillez consulter le module d’apprentissage en ligne Thérapies sans facteur de remplacement.
L’organisme dispose de plusieurs mécanismes pour éviter de prolonger plus que nécessaire le processus de coagulation ou de provoquer inutilement un tel processus, et pour, par conséquent, éviter une coagulation excessive. L’un des mécanismes consiste notamment à utiliser des anticoagulants naturels pour freiner l’action de la coagulation.
Des recherches sont actuellement en cours pour développer des produits sans facteur de remplacements qui ciblent un certain nombre des anticoagulants naturels, notamment l’antithrombine (AT) et l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI), et déclenchent les freins de l’hémostase, afin que la balance de l’hémostase penche du côté des fonctions de coagulation. Les chercheurs évaluent actuellement l’incidence d’une telle réduction ou d’un tel blocage de ces anticoagulants pour parvenir au rééquilibrage de l’hémostase.
L’objectif des produits sans facteur de remplacement est de rééquilibrer l’hémostase, aussi bien chez les personnes atteintes d’hémophilie A ou B, sans avoir à injecter de concentrés de facteur de coagulation (CFC). Bien que les thérapies sans facteur de remplacement permettent de réduire le degré de sévérité de l’hémophilie, ils ne guérissent pas et il est parfois nécessaire de recourir à un traitement à la demande en cas de saignement imprévu.
Les personnes atteintes d’hémophilie ayant recours à une thérapie sans facteur de remplacement sont invitées à :
Les thérapies sans facteur de remplacement ne sont utilisées que dans le cadre d’une prophylaxie, à savoir pour éviter tout saignement, ce qui les distingue fondamentalement des concentrés de facteur de coagulation (CFC) qui peuvent également être utilisés en cas de suspicion de saignement. Le concept « En cas de doute, mieux vaut traiter » ne peut s’appliquer avec de telles thérapies. Ces produits sont administrés par voie sous-cutanée et peuvent ne pas agir suffisamment vite sur la coagulation sanguine. Par ailleurs, l’inocuité et la sécurité en cas d’administration de fortes doses restent à établir. Il ne faut pas les administrer par voie veineuse. Le fait de les asocier avec d’autres produits favorisant la coagulation peut, dans certains cas, déséquilibrer l’hémostase dans l’organisme et provoquer un renforcement de la coagulation (thrombose).
Les produits sans facteur de remplacement constituent des alternatives thérapeutiques extrêmement novatrices et leur inocuité reste à déterminer. Contrairement aux produits avec facteur de remplacement, ces thérapies ne bénéficient pas des données relatives à la sécurité collectées au fils des décennies et il est important de rassembler toutes les informations sur la question de l’inocuité de ces produits au fur et à mesure de l’augmentation de leur utilisation. Un seul produit sans facteur de remplacement a été approuvé à ce jour pour les personnes atteintes d’hémophilie A. Il s’agit de l’emicizumab. D’autres essais cliniques sont en cours.
Seul un produit de substitution du facteur VIII est actuellement approuvé et utilisé chez les personnes atteintes d’hémophilie A et d’autres produits sans facteur de remplacement novateurs sont en cours d’évaluation dans le cadre d’essais cliniques. Les personnes atteintes d’hémophilie sont invitées à consulter leur hématologue si elles envisagent de commencer à utiliser l’emicizumab ou tout autre produit sans facteur de remplacement, sous réserve de l’obtention d’une autorisation des autorités de régulation. Les thérapies sans facteur de remplacement doivent être utilisées conformément aux consignes données par les spécialistes de l’hémophilie.
La communauté concernée par les troubles de la coagulation a, durant plusieurs décennies, acquis une expérience importante dans l’administration des facteurs de remplacement. L’inocuité et l’efficacité des concentrés de facteur de coagulation (CFC) ont été démontrées. Contrairement aux CFC, qui sont assez similaires les uns aux autres, à l’exception de leur demi-vie, les thérapies sans facteur de remplacement ont des mécanismes d’action uniques. Ils ne peuvent être utilisés que dans le cadre d’une prophylaxie, pas pour traiter des saignements imprévus. Tout saignement imprévu doit être traité par l’utilisation de CFC ou d’agents de contournement, conformément à un protocole bien précis.
Pour en savoir plus, veuillez consulter le module d’apprentissage en ligne Thérapies sans facteur de remplacement.
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