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Hémophilie A signifie déficit en facteur VIII, et hémophilie B, déficit en facteur IX. Les troubles de coagulation « rares » sont caractérisés par l’absence ou le dysfonctionnement d’un ou plusieurs des facteurs I, II, V, V-VIII, VII, X, XI et XIII. Si on en sait moins sur ces autres troubles, c’est qu’on les diagnostique très peu souvent. En fait, certains n’ont été découverts que dans les 40 dernières années.
Contenu élaboré par le comité de la FMH sur la maladie de Willebrand et les troubles rares de la coagulation.
Ce trouble de coagulation héréditaire est attribuable à une anomalie du fibrinogène, aussi appelé facteur I. Comme l’organisme produit moins de fibrinogène que la normale, ou que le fibrinogène ne remplit pas son rôle adéquatement, le processus de coagulation s’interrompt rapidement et il n’y a pas de formation de caillot.
Par déficit en facteur I, on désigne des troubles de coagulation dus à des « défauts congénitaux du fibrinogène ». L’afibrinogénémie (absence totale de fibrinogène) et l’hypofibrinogénémie (taux bas de fibrinogène) sont des anomalies quantitatives puisqu’il s’agit d’absence ou de faible taux de fibrinogène dans le sang. La dysfibrinogénémie est un défaut qualitatif, qui indique un mauvais fonctionnement du fibrinogène. L’hypodysfibrinogénémie présente les deux aspects : faible taux et dysfonction.
L’afibrinogénémie est un trouble autosomique récessif, ce qui veut dire que les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre. Comme tout autre trouble autosomique récessif, elle est plus répandue là où les mariages consanguins sont fréquents. L’hypofibrinogénémie, la dysfibrinogénémie et l’hypodysfibrinogénémie peuvent toutes trois être récessives (les deux parents sont porteurs du gène) ou dominantes (un seul parent est porteur et transmet le gène), et elles affectent aussi bien les filles que les garçons (comme l’afibrinogénémie).
Ils diffèrent selon la forme de déficit en facteur.
Les symptômes sont similaires à ceux de l’afibrinogénémie. Règle générale, plus le taux de facteur I est bas, plus les symptômes sont fréquents et/ou graves.
Les symptômes dépendent du type de dysfonctionnement du fibrinogène, qui est présent en quantités normales. Certaines personnes n’ont aucun symptôme, mais d’autres présentent des saignements comme ceux de l’afibrinogénémie ou encore des thromboses (caillot anormal dans un vaisseau sanguin, sans saignement).
Les symptômes varient selon la quantité de fibrinogène produite par l’organisme et selon son fonctionnement.
On détecte le déficit en facteur I au moyen de divers tests sanguins, dont l’un mesure la quantité de fibrinogène dans le sang. Un faible taux de fibrinogène ou son dysfonctionnement peuvent toutefois signaler d’autres maladies, comme une affection hépatique ou rénale; il faut écarter ces possibilités pour pouvoir poser un diagnostic de trouble de coagulation. Les tests diagnostiques devraient être exécutés par un spécialiste dans un centre de traitement de l’hémophilie.
Les trois produits disponibles pour traiter le déficit en facteur I sont tous fabriqués à partir de plasma humain.
On peut également administrer un traitement pour prévenir la formation de caillots sanguins puisque cette complication survient parfois après la perfusion du fibrinogène de remplacement.
Pour nombre de gens atteints d’hypofibrinogénémie ou de dysfibrinogénémie, le traitement n’est pas nécessaire. Les saignements menstruels excessifs chez une femme qui présente un déficit en facteur I peuvent être maîtrisés par un contraceptif hormonal (« la pilule ») ou des agents antifibrinolytiques.
Ce trouble de coagulation héréditaire est dû à une anomalie de la prothrombine, aussi appelée facteur II. Comme l’organisme produit moins de prothrombine que la normale, ou que la prothrombine ne remplit pas son rôle adéquatement, le processus de coagulation s’interrompt rapidement et il n’y a pas de formation de caillot.
Le déficit en facteur II est un trouble autosomique récessif, ce qui veut dire que les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre. Cela signifie également qu’il atteint aussi bien les filles que les garçons. Le déficit en prothrombine est très rare, mais comme tous les troubles autosomiques récessifs, il est plus répandu là où les mariages consanguins sont fréquents.
Il arrive qu’il soit transmis avec d’autres déficits en facteur de coagulation (voir Déficit combiné : facteurs vitamine K-dépendants, page 16). Il arrive aussi qu’il apparaisse plus tard dans la vie, par suite d’une maladie du foie, d’une carence en vitamine K ou de la prise de certains médicaments, tel l’anticoagulant coumadinmd. Le déficit en facteur II acquis est plus fréquent que la variante héréditaire.
Les symptômes du déficit en facteur II varient d’une personne à l’autre, mais en général, moins il y a de prothrombine dans le sang, plus les épisodes symptomatiques sont fréquents et/ou intenses.
Divers tests sanguins permettent de diagnostiquer le déficit en facteur II. Le médecin doit mesurer les quantités des facteurs II, V, VII et X dans la circulation sanguine. Les tests diagnostiques devraient être exécutés par un spécialiste dans un centre de traitement de l’hémophilie.
Les deux produits disponibles pour traiter le déficit en facteur II sont faits à partir de plasma humain.
Les saignements menstruels excessifs chez une femme qui présente un déficit en facteur II peuvent être maîtrisés par un contraceptif hormonal (« la pilule ») ou des agents antifibrinolytiques.
Ce trouble de coagulation héréditaire est dû à une anomalie du facteur V. Comme l’organisme produit moins de facteur V que la normale, ou que le facteur V ne fonctionne pas adéquatement, le processus de coagulation s’interrompt rapidement et il n’y a pas de formation de caillot.
Le déficit en facteur V est un trouble autosomique récessif, ce qui veut dire que les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre. Cela signifie également qu’il atteint aussi bien les filles que les garçons. Le déficit en facteur V est très rare, mais comme tous les troubles autosomiques récessifs, il est plus répandu là où les mariages consanguins sont fréquents.
Les symptômes du déficit en facteur V sont généralement légers. Certaines personnes n’en ont pas du tout. Cependant, chez un enfant atteint d’un grave déficit en facteur V, les saignements peuvent commencer très tôt dans la vie; des saignements dans le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) ont déjà été observés à un très jeune âge.
On dépiste le déficit en facteur V par différentes analyses sanguines qui devraient être effectuées par un spécialiste, dans un centre de traitement de l’hémophilie. On recommande aux personnes qui présentent un taux anormal de facteur V de faire évaluer aussi leur taux de facteur VIII pour écarter la possibilité d’un déficit combiné des facteurs V et VIII, un trouble complètement distinct.
Habituellement, on ne traite le déficit en facteur V qu’en cas de saignements graves ou avant une intervention chirurgicale. C’est le PFC (plasma frais congelé) qui constitue le traitement standard puisqu’il n’existe pas de concentré contenant uniquement du facteur V. Les transfusions de plaquettes, qui renferment du facteur V, représentent parfois une option.
Les saignements menstruels excessifs chez une femme qui présente un déficit en facteur V peuvent être maîtrisés par un contraceptif hormonal (« la pilule ») ou des agents antifibrinolytiques.
Ce trouble de coagulation héréditaire est dû aux faibles concentrations sanguines des facteurs V et VIII, simultanément. Comme l’organisme produit moins de ces facteurs que la normale, le processus de coagulation s’interrompt rapidement et il n’y a pas de formation de caillot. Ce déficit combiné représente un trouble particulier, très différent du déficit en facteur V ou du déficit en facteur VIII (hémophilie A).
Le déficit combiné V-VIII est un trouble autosomique récessif, ce qui veut dire que les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre. Cela signifie également qu’il atteint tant les filles que les garçons. Ce déficit est très rare, mais comme tous les troubles autosomiques récessifs, il est plus répandu là où les mariages consanguins sont fréquents. La plupart des cas sont relevés au pourtour de la Méditerranée, le plus souvent en Israël, en Iran et en Italie.
Normalement, ce trouble indique un seul défaut génétique ayant pour effet d’empêcher le passage des facteurs V et VIII de la cellule à la circulation sanguine, et non une anomalie particulière du gène de l’un ou l’autre facteur.
La combinaison des déficits en facteur V et en facteur VIII ne semble pas causer davantage de saignements que si seulement un des deux facteurs est en cause. Les symptômes de ce déficit combiné V-VIII sont généralement légers.
Divers tests sanguins permettent de déceler le déficit combiné en facteur V et en facteur VIII en déterminant si leur niveau respectif est inférieur à la normale. Ces tests devraient être effectués par un spécialiste, dans un centre de traitement de l’hémophilie.
Trois produits sont disponibles pour traiter le déficit combiné en facteurs V et VIII :
Les saignements menstruels excessifs chez une femme qui présente un déficit combiné en facteurs V et VIII peuvent être maîtrisés par un contraceptif hormonal (« la pilule ») ou des agents antifibrinolytiques.
Ce trouble de coagulation héréditaire est dû à une anomalie du facteur VII. Comme l’organisme produit moins de facteur VII que la normale ou encore que le facteur VII ne fonctionne pas adéquatement, le processus de coagulation s’interrompt rapidement et il n’y a pas de formation de caillot.
Le déficit en facteur VII est un trouble autosomique récessif, ce qui veut dire que les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre. Cela signifie également qu’il atteint tant les filles que les garçons. Le déficit en facteur VII est très rare, mais comme tous les troubles autosomiques récessifs, il est plus répandu là où les mariages consanguins sont fréquents.
Il arrive qu’il soit transmis avec d’autres déficits en facteur de coagulation (voir Déficit combiné : facteurs vitamine K-dépendants, page 16). Il arrive aussi qu’il apparaisse plus tard dans la vie, par suite d’une maladie du foie, d’une carence en vitamine K ou de la prise de certains médicaments, tel l’anticoagulant CoumadinMD.
Les symptômes varient d’une personne à l’autre, mais en général, moins il y a de facteur VII dans le sang, plus les épisodes symptomatiques sont fréquents et/ou intenses. Les personnes qui présentent de très faibles taux de facteur VII peuvent avoir des symptômes très graves.
Diverses analyses sanguines permettent de détecter le déficit en facteur VII; ces analyses devraient être effectuées par un spécialiste, dans un centre de traitement de l’hémophilie.
Il y a quatre produits thérapeutiques capables de traiter le déficit en facteur VII.
Les saignements menstruels excessifs chez une femme qui présente un déficit en facteur VII peuvent être maîtrisés par un contraceptif hormonal (« la pilule ») ou des agents antifibrinolytiques.
Ce trouble de coagulation héréditaire est dû à une anomalie du facteur X. Comme l’organisme produit moins de facteur X que la normale ou que le facteur X ne fonctionne pas adéquatement, le processus de coagulation s’interrompt rapidement et il n’y a pas de formation de caillot.
Le déficit en facteur X est un trouble autosomique récessif, ce qui veut dire que les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre. Cela signifie également qu’il atteint tant les filles que les garçons. Le déficit en facteur X figure parmi les troubles de coagulation les plus rares, mais comme tous les troubles autosomiques récessifs, il est plus répandu là où les mariages consanguins sont fréquents.
Il arrive qu’il soit transmis avec d’autres déficits en facteur de coagulation (voir Déficit combiné : facteurs vitamine K-dépendants, page 16).
Règle générale, moins il y a de facteur X dans le sang, plus les épisodes symptomatiques sont fréquents et/ou intenses. Les personnes qui présentent un important déficit en facteur X peuvent subir des saignements graves.
Divers tests sanguins permettent de déceler le déficit en facteur X. Ces tests devraient être effectués par un spécialiste, dans un centre de traitement de l’hémophilie.
Les deux produits disponibles pour le traitement du déficit en facteur X sont faits à partir de plasma humain.
Les saignements menstruels excessifs chez une femme qui présente un déficit en facteur X peuvent être maîtrisés par un contraceptif hormonal (« la pilule ») ou des agents antifibrinolytiques.
Ce trouble de coagulation héréditaire est dû à une anomalie du facteur XI. Comme l’organisme produit moins de facteur XI que la normale ou que le facteur XI ne fonctionne pas adéquatement, le processus de coagulation s’interrompt rapidement et il n’y a pas de formation de caillot.
Le déficit en facteur XI est aussi appelé hémophilie C. Il se différencie de l’hémophilie A et B en ce sens qu’il ne provoque pas de saignements articulaires ou musculaires. C’est le plus fréquent des troubles de coagulation rares, et chez les femmes, le second trouble de coagulation le plus commun après la maladie de von Willebrand.
Parfois, le déficit en facteur XI est transmis même si seulement un des parents est porteur du gène défectueux. Ce déficit est le plus répandu chez les Juifs ashkénazes (c’est-à-dire d’ascendance est-européenne).
La plupart des personnes présentant un déficit en facteur XI ont peu ou pas de symptômes. La relation entre la quantité de facteur XI dans le sang et la gravité des symptômes demeure floue; des gens qui n’ont qu’un léger déficit en facteur XI peuvent avoir de graves saignements. Les symptômes varient considérablement d’une personne à l’autre, même parmi les membres d’une famille, ce qui rend le problème difficile à diagnostiquer.
Divers tests sanguins permettent de déceler le déficit en facteur XI. Ces tests devraient être effectués par un spécialiste, dans un centre de traitement de l’hémophilie.
On peut contrôler les saignements chez une personne atteinte d’un déficit en facteur XI au moyen des produits suivants :
Les saignements menstruels excessifs chez une femme qui présente un déficit en facteur XI peuvent être maîtrisés par un contraceptif hormonal (« la pilule ») ou des agents antifibrinolytiques.
Ce trouble de coagulation héréditaire est attribuable à une anomalie du facteur XIII. Comme l’organisme produit moins de facteur XIII que la normale ou que le facteur XIII ne remplit pas son rôle adéquatement, le processus de coagulation s’interrompt rapidement et il n’y a pas de formation de caillot.
Le déficit en facteur XIII est un trouble autosomique récessif, ce qui veut dire que les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre. Cela signifie également qu’il atteint tant les filles que les garçons. Le déficit en facteur XIII est très rare, mais comme tous les troubles autosomiques récessifs, il est plus répandu là où les mariages consanguins sont fréquents.
La plupart des personnes atteintes d’un déficit en facteur XIII éprouvent des symptômes dès leur naissance (souvent, ils saignent au site de coupure du cordon ombilical). Et habituellement, les symptômes se poursuivent toute la vie. Règle générale, moins il y a de facteur XIII dans le sang, plus les épisodes symptomatiques sont rapprochés et/ou intenses.
Si le déficit en facteur XIII n’est pas facile à diagnostiquer, c’est parce que les tests de coagulation standard ne le détectent pas et que bien des laboratoires ne disposent pas des tests plus pointus pour mesurer son taux dans un échantillon sanguin ou encore la qualité de son fonctionnement. C’est l’importance des saignements à la naissance qui permet d’habitude de poser un diagnostic précoce.
Voici les produits capables de prévenir ou freiner les saignements chez les personnes présentant un déficit du facteur XIII :
Les saignements menstruels excessifs chez une femme qui présente un déficit en facteur XIII peuvent être maîtrisés par un contraceptif hormonal (« la pilule ») ou des agents antifibrinolytiques.
Le déficit combiné en facteurs dépendants de la vitamine K (FKD) est un trouble de coagulation héréditaire très rare qui est dû à une anomalie simultanée des facteurs II, VII, IX et X. Pour que la séquence d’interactions qui constitue la cascade de coagulation puisse se dérouler correctement, ces quatre facteurs doivent être activés par une réaction chimique impliquant la vitamine K. Lorsque cette réaction ne se produit pas comme elle le devrait, le processus de coagulation est bloqué et il n’y a pas de formation de caillot.
Le déficit FKD est un trouble autosomique récessif, ce qui veut dire que les deux parents doivent être porteurs du gène défectueux pour pouvoir le transmettre. Cela signifie également qu’il atteint tant les filles que les garçons. Comme tous les troubles autosomiques récessifs, ce déficit très rare est plus répandu là où les mariages consanguins sont fréquents.
Il arrive aussi que le déficit FKD apparaisse plus tard dans la vie, par suite d’un problème intestinal, d’une maladie du foie, d’une insuffisance de l’apport alimentaire de vitamine K ou de la prise de certains médicaments, tel l’anticoagulant CoumadinMD. Le déficit combiné acquis est plus fréquent que la variante héréditaire. Certains nouveau-nés ont une carence en vitamine K temporaire, qui peut être traitée par l’administration de suppléments dès la naissance.
Les symptômes du déficit FKD varient beaucoup d’une personne à l’autre mais ils sont en général légers. Il faut faire la distinction entre les symptômes qui surviennent à la naissance et ceux qui apparaissent à tout autre âge en raison d’une situation particulière. Les personnes qui présentent un déficit important peuvent avoir des saignements graves, mais les symptômes les plus sévères sont plutôt rares et n’apparaissent que si les taux des facteurs en cause sont vraiment très bas.
Les différentes analyses sanguines qui permettent de dépister le déficit FKD devraient être effectuées par un spécialiste, dans un centre de traitement de l’hémophilie. Pour un nouveau-né, on veillera tout spécialement à éliminer les causes de déficit acquis et l’exposition à certains médicaments.
Il y a trois produits de traitement disponibles pour le déficit FKD
En raison des menstruations et de l’accouchement, les femmes présentent évidemment plus de symptômes que les hommes. Les premières règles d’une jeune fille peuvent être particulièrement abondantes et plus tard, les pertes menstruelles peuvent encore être fortes et/ou prolongées — ce qui entraîne de l’anémie (la carence en fer se traduit par de la faiblesse et de la fatigue).
Une femme atteinte d’un déficit en facteur de coagulation devrait recevoir une consultation génétique sur les risques d’avoir un enfant atteint d’un tel trouble bien avant toute grossesse prévue, et voir un obstétricien dès qu’elle soupçonne qu’elle est enceinte. Celui-ci devrait collaborer étroitement avec le personnel d’un centre de traitement de l’hémophilie afin de fournir à la personne les meilleurs soins pendant la grossesse et à l’accouchement, et de minimiser les complications possibles tant pour la mère que pour le nouveau-né.
Chez les femmes qui ont certains déficits particuliers (celui en facteur XIII et l’afibrinogénémie), on observe un risque plus élevé de fausse couche et de décollements placentaires (le placenta se décolle prématurément de l’utérus, ce qui perturbe l’afflux de sang et d’oxygène pour le fœtus). Il faut donc les traiter tout au long de leur grossesse pour prévenir ces complications.
Le principal risque lié à la grossesse est l’hémorragie post-partum. Tous les troubles de coagulation sont associés à un plus grand risque de saignement après l’accouchement. On peut atténuer le risque et le saignement lui-même par un médicament approprié, qui diffère d’une femme à l’autre selon les antécédents personnels et familiaux de saignements, l’importance du déficit en facteur et la méthode d’accouchement (naturel ou par césarienne). Il peut être nécessaire d’administrer du facteur de remplacement dans certains cas.
Quand ils sont disponibles, les concentrés de facteur constituent le traitement idéal — et le plus sûr — contre les troubles de coagulation rares. Mais ils n’existent malheureusement que pour les facteurs I, VII, VIII, XI et XIII. Ils sont habituellement fabriqués à partir de plasma humain et traités pour l’élimination des virus tels que le VIH et ceux de l’hépatite B et C. On trouve aussi des concentrés de facteur recombinants VIII et VIIa; préparés en laboratoire, sans recours au plasma humain, ils sont donc exempts de tout risque d’infection. Les concentrés de facteur s’administrent par voie intraveineuse.
Ce concentré extrait de plasma humain contient quelques facteurs de coagulation, dont les facteurs II, VII, IX et X (les produits de CCP ne contiennent pas tous ces quatre facteurs). Le CCP convient pour le déficit en facteur II et X ou le déficit combiné héréditaire en facteurs vitamine K-dépendants (FKD). On traite les CCP pour éliminer les virus tels que le VIH et ceux de l’hépatite B et C. Certains CCP semblent induire la formation de caillots potentiellement dangereux (thrombose). Ils sont administrés par voie intraveineuse.
Le plasma est la composante du sang où l’on retrouve tous les facteurs de coagulation, en plus d’autres protéines. Le PFC permet de traiter les troubles de coagulation rares en l’absence du concentré du facteur problématique. C’est le traitement habituel du déficit en facteur V. Mais comme il n’est en général pas soumis à une technique d’inactivation virale, il s’accompagne d’un risque de transmission de maladies infectieuses plus élevé que d’autres produits. On lui préférera le PFC à « virus inactivés », disponible dans certains pays.
Le traitement au PFC peut causer une surcharge de volume sanguin car puisqu’il ne contient qu’une faible quantité de chaque facteur, il faut en administrer beaucoup (la perfusion est passablement longue) pour faire monter les taux de facteur à un niveau acceptable. D’autres complications peuvent survenir, en particulier les réactions allergiques ou le syndrome de détresse respiratoire aiguë post-transfusionnel (TRALI en anglais). Ces problèmes sont beaucoup moins fréquents lorsque le PFC a été soumis à un procédé d’inactivation virale. On administre le PFC dans une veine.
Fabriqués à partir de plasma humain, les cryoprécipités contiennent du facteur VIII, du facteur I (fibrinogène) et quelques autres protéines importantes pour la coagulation sanguine. Non soumis à une inactivation virale, ils ne devraient être utilisés que si on ne dispose pas de concentrés du facteur manquant. Par rapport au PFC, les cryoprécipités contiennent de plus grandes quantités de certains facteurs, et il n’est donc pas nécessaire d’en administrer autant (par voie intraveineuse). Ces produits ne sont indiqués que pour certains déficits.
Cette hormone synthétique augmente le taux de facteur VIII chez les patients atteints du déficit combiné en facteurs V-VIII. Étant une substance synthétique, elle ne pose pas de risque de transmission d’infections. La desmopressine n’a aucun effet sur les taux des autres facteurs de coagulation. Elle peut être administrée par voie intranasale ou intraveineuse.
Ces agents, sous forme d’acide tranexamique et d’acide aminocaproïque, servent à stabiliser le caillot formé dans des endroits précis du corps (comme la bouche, la vessie et l’utérus). Également très utiles dans le contexte de soins dentaires, ils sont inefficaces contre un saignement interne majeur ou lors d’une chirurgie. Les médicaments antifibrinolytiques, administrés par voie orale ou par injection, s’avèrent particulièrement précieux pour les personnes atteintes du déficit en facteur XI ou qui présentent des saignements menstruels excessifs.
On l’applique sur le site du saignement en cas de blessure externe et durant des soins dentaires, par exemple lors de l’extraction d’une dent, mais pas lors d’un saignement grave ou d’une chirurgie.
Les petites cellules sanguines que sont les plaquettes contribuent à la formation des caillots et à la réparation des vaisseaux endommagés. Certains facteurs de coagulation, dont le facteur V, sont stockés dans de petites granules à l’intérieur des plaquettes. On traite parfois le déficit en facteur V au moyen de transfusions de plaquettes.
La vitamine K, en comprimés ou par injections, aide à contrôler les symptômes du déficit combiné héréditaire en facteurs de coagulation vitamine K-dépendants (FKD). Ce type de traitement ne convient pas à tout le monde. Les personnes qui ne répondent pas à la vitamine K doivent recevoir du facteur de remplacement en cas de saignement ou de chirurgie.
Les contraceptifs oraux, aussi appelés collectivement « la pilule », aident à contrôler les saignements menstruels.
Intra-uterine devices (IUDs) help control menstrual bleeding.
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