La prophylaxie consiste à administrer régulièrement (par voie intraveineuse, sous-cutanée ou autre) un agent hémostatique afin de prévenir tout saignement (notamment en cas de saignements articulaires répétés ou d’hémorragie engageant le pronostic vital) chez les personnes atteintes d’hémophilie. L’objectif de la prophylaxie est de permettre aux personnes atteintes d’hémophilie de mener une vie active et de bénéficier d’une qualité de vie comparable à celle des personnes indemnes de l’hémophilie.

La prophylaxie devrait constituer le traitement de référence partout dans le monde. La recommandation clinique de la prophylaxie découle de l’observation scientifique des données des patients selon lesquelles les personnes atteintes d’hémophilie modérée ou mineure (avec un taux de facteur de coagulation égal ou supérieure à 1 %) présentent beaucoup moins de saignements spontanés. Elles présentent moins de lésions articulaires que les personnes atteintes d’hémophilie sévère (dont le taux est inférieur à 1 %) et ont une meilleure qualité de vie.

Mis à jour en mai 2022

Contrairement au traitement à la demande, qui est une réponse réactive visant à arrêter un saignement en cours, la prophylaxie est administrée pour prévenir les saignements avant qu’ils ne se produisent. Le traitement à la demande peut réduire la douleur et l’impact débilitant des saignements individuels, mais il ne peut pas modifier de manière significative le profil des saignements. Par conséquent, il ne modifie pas la progression naturelle de l’arthropathie hémophilique, qui entraîne des lésions musculosquelettiques et d’autres complications dues aux saignements. La prophylaxie est toujours recommandée et privilégiée par rapport à un traitement à la demande, l’idéal étant que les personnes atteintes d’hémophilie ne saignent à aucun moment (c’est-à-dire qu’elles parviennent à un saignement « zéro »), car chaque saignement peut causer des lésions, notamment au niveau des articulations.

Les études sur la prophylaxie montrent que :

• Le maintien d’un taux résiduel de facteur au-dessus de 1 % grâce à des injections régulières de concentrés de facteur de coagulation (CFC) réduit le risque de saignement et prévient les lésions articulaires.
• Les enfants et les adultes qui bénéficient d’une prophylaxie saignent moins et leurs articulations sont donc plus saines.

Les médecins recommandent aux personnes atteintes d’hémophilie A ou B qui présentent un profil hémorragique sévère de suivre une prophylaxie suffisante pour prévenir les saignements à tout moment. Ce traitement doit être personnalisé, en tenant compte de ce qui suit :

• Le profil de saignement
• L’état des articulations
• La façon dont le métabolisme du patient traite l’agent hémostatique
• Les préférences personnelles et l’évaluation de l’efficacité de la prophylaxie

Mis à jour en mai 2022

Il existe plusieurs types de prophylaxie, en fonction du moment où la prophylaxie débute.

La prophylaxie continue est administrée régulièrement sur une période de plusieurs mois et souvent de plusieurs années :

• La prophylaxie primaire est commencée avant toute maladie articulaire documentée, et avant le deuxième saignement articulaire pour les enfants âgés de trois ans et moins.
• La prophylaxie secondaire est commencée après au moins deux saignements articulaires (mais avant toute maladie articulaire), généralement pour les enfants âgés de trois ans et plus.
• La prophylaxie tertiaire est mise en place après le diagnostic d’une maladie articulaire.

La prophylaxie intermittente ou ponctuelle est mise en place pendant de courtes périodes, généralement quelques semaines ou quelques mois, notamment après une intervention chirurgicale ou dans le cadre d’une prise en charge par un kinésithérapeute ou une rééducation.

Mis à jour en mai 2022

En matière de prophylaxie, les options thérapeutiques incluent, à l’heure actuelle, les traitements avec facteurs de remplacement à demi-vie standard et à demi-vie prolongée et les traitements sans facteurs de remplacement. Au moment de la publication du présent document, il n’existe qu’un seul traitement sans facteur de remplacement pour les personnes atteintes d’hémophilie A, alors que plusieurs traitements avec concentrés de facteur de coagulation à demi-vie standard et à demi-vie prolongée sont disponibles pour les personnes atteintes d’hémophilie A ou B.

Traitement avec facteurs de remplacement à demi-vie standard et à demi-vie prolongée

La prophylaxie par concentrés de facteur de coagulation à demi-vie standard et à demi-vie prolongée est appelée traitement substitutif régulier. Elle implique l’injection régulière des facteurs de coagulation manquants afin d’augmenter les taux de façon à arrêter les saignements (FVIII pour les personnes atteintes d’hémophilie A, et FIX pour les personnes atteintes d’hémophilie B).

La prophylaxie par injection régulière de concentrés de facteur de coagulation tente d’augmenter le taux de facteur déficient et de le maintenir à un niveau supérieur à 1 %. Il existe différents dosages (prophylaxie à forte dose, à dose intermédiaire ou à faible dose), utilisant des concentrés de facteur de coagulation à demi-vie standard et à demi-vie prolongée. Les personnes atteintes d’hémophilie doivent consulter leur médecin traitant ou un centre de traitement de l’hémophilie (CTH) dans le cadre de leur protocole de soins.

Dans le cadre d’une prophylaxie, le protocole de soins doit intégrer les informations suivantes :

• Le type de facteur à administrer
• La dose (le volume) de facteur administré à chaque injection
• La fréquence à laquelle le facteur doit être administré
• L’heure et le jour auquel le facteur doit être administré

Traitement avec facteur de remplacement à demi-vie prolongée

Les concentrés de facteur de coagulation à demi-vie prolongée ont été conçus pour maintenir le taux de facteur pendant une durée plus importante. Globalement, les concentrés de facteur de coagulation à demi-vie prolongée permettent aux personnes atteintes d’hémophilie de :

1. Réduire le nombre d’injections nécessaires pour maintenir un niveau de protection similaire à celui obtenu avec les concentrés de facteur à demi-vie standard, ce qui traduit par une meilleure observance du traitement et un plus grand nombre de personnes bénéficiant de la prophylaxie. Cela comprend :
   • Moins de visites au centre de traitement ou d’infirmiers à domicile, notamment au démarrage de la prophylaxie, et un fardeau moins important pour les aidants et les personnes concernées
   • Moins de nécessité de poser un accès veineux central, soit une diminution de la morbidité et une réduction des coûts
   • Des horaires d’injection moins contraignants, soit moins de perfusions le matin ou les jours d’école/de travail
2. Augmenter leurs taux de facteur plus longtemps et obtenir une protection plus élevée contre les saignements avec moins d’injections qu’avec les produits à demi-vie standard, ce qui peut conduire à une meilleure qualité de vie, comme une pratique sportive plus importante sans risque hémorragique accru.

Prophylaxie personnalisée avec facteur de remplacement à demi-vie standard et à demi-vie prolongée

La prophylaxie personnalisée consiste à adapter le protocole de soins aux besoins de chaque individu : chaque personne atteinte d’hémophilie bénéficie d’une prophylaxie en fonction de ses propres besoins. Elle doit également être suffisamment souple pour évoluer selon les circonstances ; si une personne atteinte d’hémophilie continue de saigner, la prophylaxie doit être renforcée (dosage, fréquence, produit ou une combinaison de ces éléments) afin de prévenir les saignements. La prophylaxie personnalisée consiste à adapter le protocole de soins aux besoins de chaque individu : chaque personne atteinte d’hémophilie bénéficie d’une prophylaxie en fonction de ses propres besoins. Elle doit également être suffisamment souple pour évoluer selon les circonstances ; si une personne atteinte d’hémophilie continue de saigner, la prophylaxie doit être renforcée (dosage, fréquence, produit ou une combinaison de ces éléments) afin de prévenir les saignements.

Une prophylaxie efficace et personnalisée doit tenir compte des éléments suivants :

• Âge
• Poids
• Modèle et phénotype des saignements
• État articulaire
• Niveau et horaire de l’activité physique
• Taux de facteur de coagulation
• Capacité à observer le protocole de prophylaxie
• Accès veineux
• Préférences personnelles

Traitement sans facteur de remplacement

Les traitements sans facteur de remplacement font appel à d’autres mécanismes d’action qui permettent au métabolisme d’arrêter les saignements dus à un déficit en facteurs de coagulation chez les personnes atteintes d’hémophilie A ou B. Au moment de la publication du présent document (2021), il n’existe qu’un seul médicament commercialisé (emicizumab) comme traitement sans facteur de remplacement du facteur VIII, y compris pour les personnes ayant des inhibiteurs. D’autres traitements sont en cours d’essais cliniques et pourraient arriver sur le marché dans les prochaines années.

Chez les personnes atteintes d’hémophilie A, l’emicizumab ne remplace pas le facteur VIII manquant, mais il imite la fonction du FVIII afin que le processus de coagulation puisse se poursuivre. L’emicizumab ne peut être utilisé que dans le cadre d’une prophylaxie visant à traiter l’hémophilie A. Il n’est pas utilisé pour traiter les épisodes hémorragiques aigus. Par conséquent, les concentrés de facteur de coagulation seront toujours nécessaires pour traiter de type d’hémorragies.

Les autres avantages de l’emicizumab sont les suivants :

• Administration par voie sous-cutanée (à savoir sous la peau)
• Présence plus longue dans l’organisme, administration moins fréquente (1 fois par semaine ou toutes les 2 ou 4 semaines). Veuillez consulter les instructions prescrites ou votre CTH pour plus d’informations sur le dosage.
• Moindre contrainte du protocole de soins due à une moindre fréquence d’injection, pouvant entraîner une meilleure adhérence au traitement prophylactique

ATTENTION : les personnes atteintes d’hémophilie avec inhibiteurs et sous emicizumab ne doivent pas recevoir de concentré de complexe de prothrombine activé pour traiter les épisodes hémorragiques intercurrents car cela peut entraîner un épisode thrombotique. (Veuillez consulter votre CTH pour toute question relative à la gestion des risques.)

Mis à jour en mai 2022

Il est préférable de démarrer la prophylaxie le plus tôt possible afin de préserver l’état articulaire et prévenir les maladies articulaires. Lorsque l’accès aux concentrés de facteur de coagulation est limité, il est possible d’administrer des doses plus faibles. L’administration par voie sous-cutanée peut répondre aux difficultés liées à l’accès aux veines. La prophylaxie peut ainsi commencer à un plus jeune âge et réduire le risque d’hémorragies chez les nourrissons (<12 mois), avant l’âge auquel une prophylaxie est habituellement démarrée. Au moment de la publication du présent (2021), des études sont en cours afin d’évaluer la sécurité de l’emicizumab dans cette population.

Une personne atteinte d’hémophilie dont la prophylaxie est satisfaisante (réduction des épisodes hémorragiques, amélioration de l’état articulaire et de la qualité de vie) devrait poursuivre son traitement indéfiniment. Il s’agit d’une recommandation soutenue par l’Organisation mondiale de la santé, la Fédération mondiale de l’hémophilie et de nombreuses organisations nationales et internationales concernées par la prise en charge de l’hémophilie.

Mis à jour en mai 2022

Mis à jour en mai 2022

En cas de prophylaxie, il est important de consigner les informations suivantes afin que votre médecin puisse assurer votre suivi et veiller à personnaliser et à adapter votre traitement.

Il existe plusieurs façons de garder une trace des épisodes hémorragiques et des traitements :

1. Tenir votre propre journal : il peut s’agir d’un carnet de bord sur papier ou d’un registre électronique. L’important est d’y inclure :
   1. Date de l’injection
   2. Traitement à la demande (site du saignement)
   3. Prophylaxie (site du saignement en cas de saignement intercurrent)
   4. Nom du produit
   5. Volume injecté en UI (unités internationales) ou mg
   6. Numéro de lot
   7. Effets indésirables

   Veuillez demander à votre CTH la méthode privilégiée.

2. myWBDR: Si votre CTH participe au Registre mondial des troubles de la coagulation, vous pouvez utiliser l’application développée pour téléphone portable afin de consigner votre traitement prophylactique et tout épisode hémorragique.

Mis à jour en mai 2022

Source : Lignes directrices pour la prise en charge de l’hémophilie, 3e édition (2020). Pour plus d’informations sur la prophylaxie, veuillez consulter les lignes directrices à l’adresse suivante : https://elearning.wfh.org/resource/treatment-guidelines/