Профилактическое лечение означает регулярное введение (внутривенным, подкожным или иным способом) гемостатического препарата с целью предотвращения кровотечений (особенно жизнеугрожающих кровотечений и повторяющихся кровоизлияний в сустав) у лиц с гемофилией. Профилактика направлена на то, чтобы лица с гемофилией могли вести активную жизнь, сопоставимую по качеству с жизнью лиц без гемофилии.

Профилактика должна стать стандартом лечения во всех странах мира. Клиническая рекомендация о необходимости профилактического лечения основана на научном изучении пациентских данных и выводе, что у лиц со среднетяжелой и легкой степенью гемофилии (когда уровень фактора свертывания составляет 1% или выше) гораздо реже происходят спонтанные кровотечения. У них также меньше поражены суставы и выше качество жизни по сравнению с лицами, имеющими тяжелую гемофилию (то есть при уровне фактора свертывания в организме ниже 1%).

Обновлено в мае 2022 года.

В отличие от лечения по требованию, реагирующего на уже возникшее кровотечение и направленного на его остановку, профилактика выполняется для предотвращения кровотечения, т.е. до его начала. Лечение по требованию способно снизить боль от кровотечения и его негативное воздействие на здоровье, однако оно не может существенно изменить профиль кровотечений.

По этой причине подобное лечение не меняет естественное прогрессирование гемофилической артропатии, приводящей к поражениям опорно-двигательного аппарата и другим осложнениям, вызванным кровотечениями. Рекомендуется всегда отдавать предпочтение профилактике по сравнению с лечением по требованию, поскольку в идеале лицам с гемофилией следует вообще не иметь кровотечений (т.е. выйти на «ноль» кровотечений): ведь каждое кровотечение способно вызывать нарушения, особенно если это кровоизлияние в сустав.

Исследования профилактики демонстрируют, что:

• Поддержание минимальных уровней фактора выше 1% с помощью регулярных инфузий концентратов фактора свертывания (КФС) снижает риск кровотечения и предотвращает поражение суставов.
• У детей и взрослых, получающих профилактическое лечение, происходит меньше кровотечений и, соответственно, у них более здоровые суставы.

Доктора рекомендуют лицам с тяжелой гемофилией А и В постоянно находиться на профилактике, достаточной для предотвращения кровотечений. Профилактика подбирается индивидуально и учитывает:

• характер кровотечений;
• состояние суставов;
• расход гемостатического препарата в организме конкретного человека;
• личные предпочтения и оценку эффективности профилактического лечения.

Обновлено в мае 2022 года.

В зависимости от времени начала профилактики выделяют несколько видов профилактического лечения:

Непрерывная профилактика проводится регулярно в течение нескольких месяцев, а зачастую и лет:

• Первичная профилактика начинается до появления документально подтвержденного поражения суставов и до второго кровоизлияния в сустав у детей в возрасте до трех лет включительно.
• Вторичная профилактика начинается после двух или более кровоизлияний в сустав (но до появления поражения суставов) обычно у детей в возрасте от трех лет и старше.
• Третичная профилактика начинается после диагностированного поражения суставов.

Прерывистая или периодическая профилактика проводится в течение более коротких периодов времени, обычно нескольких недель или месяцев, например, после операции или в ходе ЛФК/реабилитации.

Обновлено в мае 2022 года.

В настоящее время варианты профилактического лечения включают заместительную терапию препаратами со стандартным (СП) и (УП) удлиненным периодом полувыведения, а также нефакторную заместительную терапию. На момент публикации данного материала имеется лишь один нефакторный заместительный препарат для лиц с гемофилией А, а вот стандартные и пролонгированные КФС существуют как для гемофилии А, так и для гемофилии В.

Стандартные и пролонгированные препараты заместительной терапии

Профилактическое лечение стандартными и пролонгированными КФС называют регулярной заместительной терапией. Она заключается в регулярном внутривенном введении недостающих факторов свертывания и призвана повысить их уровень до значений, при которых кровотечение останавливается (лицам с гемофилией А вводится фактор VIII, а лицам с гемофилией В – фактор IX).

Профилактика с помощью регулярных инфузий КФС направлена на повышение уровня фактора свертывания и постоянное поддержание его на отметке 1% или выше. Для достижения этой цели используются различные схемы применения (высоко-, средне- или низкодозные) с использованием стандартных и пролонгированных КФС. По поводу плана лечения лица с гемофилией должны проконсультироваться у своего лечащего врача-гематолога или в центре лечения гемофилии (ЦЛГ) (или в центральной или областной больнице в зависимости от страны).

В плане и графике проводимого с помощью КФС профилактического лечения обязательно указывается следующее:

• тип используемого препарата фактора;
• дозировка (количество) фактора, вводимого при каждой инфузии;
• периодичность введения фактора (с какой частотой);
• время дня или день недели, когда вводится фактор.

Заместительная терапия пролонгированным препаратом

Пролонгированные КФС (т.е. с УП) предназначены для более длительного поддержания уровней факторов в крови. В целом пролонгированные КФС позволяют лицам с гемофилией:

1. Сократить количество инфузий, при этом сохраняя уровень защиты на том же уровне, что и с помощью стандартных КФС. Так повышается приверженность и увеличивается количество людей, начинающих профилактику. На практике это означает:
   • снижение числа посещений пациентами медучреждений или визитов медсестер на дом, особенно на начальном этапе профилактики, и снижение лечебной нагрузки на ухаживающих лиц и на самих пациентов;
   • снижение необходимости применять устройства центрального венозного доступа, что уменьшает количество осложнений и экономит средства;
   • менее обременительный график приема препарата, то есть меньше инфузий по утрам или в рабочие/учебные дни.
2. Повысить уровни факторов в организме на более длительный срок и обеспечить себе более высокий уровень защиты от кровотечений при меньшем количестве инфузий по сравнению со стандартным КФС. Становится возможным улучшить качество жизни, например, через более активное занятие спортом без повышения риска кровотечения.

Индивидуализированная заместительная профилактика стандартными и пролонгированными препаратами

Адаптированный режим профилактического лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, т.е. люди получают схему профилактического лечения, отвечающую их потребностям. Режим проведения профилактики также должен быть достаточно гибким, позволяя со временем вносить коррективы при изменении обстоятельств человека. Если у лиц с гемофилией на фоне профилактического лечения продолжаются кровотечения, то их необходимо предотвратить усилением режима (через изменение дозы, частоты, самого препарата заместительной терапии — по отдельности или в любой комбинации).

В эффективном, индивидуально подобранном протоколе профилактики учитывается следующее:

• возраст;
• масса тела;
• характер и фенотип кровотечений;
• состояние суставов;
• уровень и время физической активности;
• уровни фактора свертывания;
• способность соблюдать протокол профилактического лечения;
• венозный доступ;
• личные предпочтения.

Нефакторная заместительная терапия

При заместительной терапии нефакторными препаратами используются другие механизмы, позволяющие остановить кровотечение в организме, вызванное дефицитом факторов свертывания у лиц с гемофилией А или В. На момент публикации этого материала (2021 г.) по фактору VIII – в том числе и для лиц с ингибиторной гемофилией А — существует и лицензирован только один препарат нефакторной заместительной терапии (эмицизумаб). Другие препараты в настоящее время проходят клинические испытания и могут появиться на рынке в следующие несколько лет.

Эмицизумаб не восполняет недостающий фактор VIII у лиц с гемофилией А. Вместо этого он имитирует функцию фактора VIII, создавая условия для продолжения процесса свертывания крови. Профилактическое лечение эмицизумабом возможно только у лиц с гемофилией А. Препарат не применим для лечения эпизодов острого кровотечения. Таким образом, для лечения острого кровотечения все равно потребуется КФС.

К другим преимуществам эмицизумаба относятся:

• подкожный способ введения (т.е. инъекция под кожу);
• более длительная циркуляция в организме, что позволяет вводить его не чаще одного раза в неделю или через каждые 2 или 4 недели (подробную информацию о дозировке можно узнать из полной инструкции к препарату или в своем ЦЛГ);
• менее обременительные режимы профилактического лечения в связи с более редкими инфузиями, что способно обеспечить более широкое применение и соблюдение профилактики.

ВНИМАНИЕ: Лицам с ингибиторной гемофилией, получающим эмицизумаб, не следует вводить активированный концентрат протромбинового комплекса (АКПК; англ. aPCC) для лечения эпизодов прорывного кровотечения, поскольку это может привести к тромботическим явлениям. (За дополнительной информацией обратитесь в ЦЛГ и ознакомьтесь с рекомендациями по управлению рисками.)

Обновлено в мае 2022 года.

Лучший подход — начинать профилактику как можно раньше. Это позволит сохранить суставы здоровыми и предотвратить их разрушение. Там, где доступ к КФС ограничен, эффективным вариантом является использование более низких доз. Подкожное введение препаратов способно разрешить проблему венозного доступа. Это позволит начинать профилактику в гораздо более раннем возрасте – раньше обычного времени начала традиционной профилактики — и снизить риск кровотечений у очень маленьких детей (<12 месяцев). На момент публикации настоящего материала (2021 г.) ведутся исследования по выяснению того, насколько безопасно применение эмицизумаба в данной возрастной группе.

Человек с гемофилией, получающий пользу от эффективной профилактики (т.е. уменьшение количества эпизодов кровотечений, более здоровые суставы и повышение качества жизни), должен продолжать профилактическое лечение в течение неограниченного времени. Эту рекомендацию разделяют Всемирная организация здравоохранения, Всемирная федерация гемофилии и многие другие международные и национальные организации, вовлеченные в вопросы медицинской помощи при гемофилии.

Обновлено в мае 2022 года.

Обновлено в мае 2022 года.

При проведении профилактического лечения важно записывать информацию (см. ниже), чтобы проанализировав ее вместе с вами, врач мог назначать правильное лечение, подходящее именно вам.

Есть много способов отслеживания случаев кровотечения и методов лечения:

1. Для учета эпизодов кровотечения и проводимого лечения используйте ваш собственный журнал, который можно вести как в бумажном, так в и электронном виде. Важно, чтобы регистрировалась следующая информация:
   1. дата инфузии / введения препарата;
   2. лечение по требованию (место возникновения кровотечения);
   3. профилактика (место кровотечения — в случае возникновения прорывного кровотечения);
   4. название препарата;
   5. количество введенного препарата в МЕ (международных единицах) или мг;
   6. номер партии;
   7. нежелательные реакции.

   Уточните в своем ЦЛГ, какой метод ведения журнала будет для них предпочтительнее.

2. мойВРК (англ. myWBDR). Если ваш ЦЛГ участвует во Всемирном регистре коагулопатий, то в своем смартфоне с помощью мобильного приложения вы сможете вести учет профилактического лечения и любых кровотечений.

Обновлено в мае 2022 года.

Источник: «Руководство ВФГ по лечению гемофилии», 3-е издание (2020 г.). Для получения более подробной информации о профилактике, пожалуйста, обратитесь к данному «Руководству»: https://elearning.wfh.org/resource/treatment-guidelines/