{"id":20086,"date":"2022-06-20T09:37:13","date_gmt":"2022-06-20T13:37:13","guid":{"rendered":"https:\/\/elearning.wfh.org\/centres-dapprentissage\/traitements-sans-facteur-de-remplacement\/"},"modified":"2024-11-14T11:10:30","modified_gmt":"2024-11-14T15:10:30","slug":"traitements-sans-facteur-de-remplacement","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/elearning.wfh.org\/fr\/centres-dapprentissage\/traitements-sans-facteur-de-remplacement\/","title":{"rendered":"Traitements sans facteur de remplacement"},"content":{"rendered":"\t\t
\n\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t\t
<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t
\n\t\t\tTraitements sans facteur de remplacement<\/span>\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
\n\t\t\t\t
\n\t\t\tINFORMATION<\/a><\/span>\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
\n\t\t\t\t
\n\t\t\tRESSOURCES<\/a><\/span>\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t
\n\t\t\t

TRAITEMENTS SANS FACTEUR DE REMPLACEMENT<\/h2>\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
\n\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\tBesoin non satisfait dans le traitement de l'h\u00e9mophilie par concentr\u00e9s de facteur de coagulation<\/a>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t

Pour l’h\u00e9mophilie, le traitement recommand\u00e9 est la prophylaxie<\/a> \u00e0 vie, traditionnellement fournie par des concentr\u00e9s de facteur de coagulation (CFC) de remplacement, d\u00e8s les 12 premiers mois de vie. L’acc\u00e8s \u00e0 ces produits est limit\u00e9 dans de nombreux pays, et m\u00eame dans les pays o\u00f9 l’acc\u00e8s aux concentr\u00e9s de facteur n’est pas un probl\u00e8me, l\u2019injection fr\u00e9quente des concentr\u00e9s constitue un fardeau important pour les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie, ainsi que pour les syst\u00e8mes de sant\u00e9.<\/p>\n

L\u2019une des principales limites des traitements avec facteur de remplacement est qu’apr\u00e8s l’augmentation imm\u00e9diate des taux de facteur apr\u00e8s l\u2019injection, ceux-ci diminuent fortement avant l\u2019injection suivante (le fameux effet en dents de scie, voir sch\u00e9ma ci-dessous). Le manque de stabilit\u00e9 des taux de facteur entra\u00eene une capacit\u00e9 moindre \u00e0 former un caillot et, par cons\u00e9quent, \u00e0 pr\u00e9venir et \u00e0 stopper un saignement (h\u00e9mostase), ce qui peut d\u00e9boucher sur des saignements entre les diff\u00e9rentes injections et des s\u00e9quelles.<\/p>\n

Le traitement de remplacement par concentr\u00e9s de facteur de coagulation (CFC), notamment les concentr\u00e9s \u00e0 demi-vie prolong\u00e9e, est efficace et augmente le taux de facteur mais ne parvient pas \u00e0 stabiliser ni le taux, ni les capacit\u00e9s h\u00e9mostatiques.<\/figcaption><\/figure>\n

L’apparition \u00e9ventuelle d’inhibiteurs<\/a> constitue une complication grave due \u00e0 une r\u00e9ponse immunitaire \u00e0 l\u2019injection de CFC. Ces inhibiteurs neutralisent l\u2019efficacit\u00e9 du remplacement du facteur qui traite et pr\u00e9vient les saignements. Il existe bien quelques traitements en cas de pr\u00e9sence d\u2019inhibiteurs, mais la prise en charge est difficile et explique l\u2019int\u00e9r\u00eat suscit\u00e9 par le d\u00e9veloppement de traitements sans facteur de remplacement afin de traiter les troubles de la coagulation.<\/p>\n

Derni\u00e8re mise \u00e0 jour : octobre 2024<\/em><\/h6>\n<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\tIntroduction<\/a>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t

Les traitements sans facteur de remplacement constituent des approches th\u00e9rapeutiques innovantes pour l\u2019h\u00e9mophilie, l\u2019objectif \u00e9tant de r\u00e9\u00e9quilibrer l\u2019h\u00e9mostase sans avoir \u00e0 remplacer le facteur de coagulation manquant. Ces traitements ciblent des \u00e9tapes dans la cascade de coagulation, et l\u2019approche est donc diff\u00e9rente d\u2019un simple remplacement du facteur VIII (h\u00e9mophilie A) ou du facteur IX (h\u00e9mophilie B) manquant. Plusieurs produits de sans facteur de remplacement ont \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9s dans des pays du monde entier, notamment un anticorps bisp\u00e9cifique pouvant se substituer au facteur VIII dans la cascade de coagulation, et une th\u00e9rapie de r\u00e9\u00e9quilibrage h\u00e9mostatique qui bloque un facteur d’anticoagulation d’origine naturelle. D’autres traitements sans facteur de remplacement sont en phase 3 d’essais cliniques.<\/p>\n

L\u2019h\u00e9mostase est un savant \u00e9quilibre entre un exc\u00e8s de coagulation (thrombose) et un manque de coagulation (saignement). Dans le cas de l\u2019h\u00e9mophilie, il manque un facteur de coagulation essentiel et la balance de l\u2019h\u00e9mostase penche du c\u00f4t\u00e9 d\u2019une tendance h\u00e9morragique plus forte. L\u2019objectif des th\u00e9rapies sans facteur de remplacement est de pr\u00e9venir tout saignement en augmentant la capacit\u00e9 h\u00e9mostatique (la facult\u00e9 du sang \u00e0 coaguler en cas de l\u00e9sion vasculaire), plut\u00f4t qu\u2019en augmentant le taux de facteur.<\/p>\n

Figure adapt\u00e9e, avec permission, de Novel approaches to haemophilia therapy: successes and challenges. Arruda VR, Doshi BS, and Samelson-Jones BJ,\u00a0Blood<\/em>\u00a02017;130(21):2251-2256.

L\u2019objectif des produits sans facteur de remplacement est diff\u00e9rent de celui de la th\u00e9rapie g\u00e9nique<\/a>, qui tente de stabiliser le taux de facteur en permettant \u00e0 l\u2019organisme de produire le facteur de coagulation manquant. Id\u00e9alement, les th\u00e9rapies sans facteur de remplacement sont administr\u00e9es selon un dosage qui permet une stabilisation de l\u2019h\u00e9mostase (afin de pr\u00e9venir les saignements), m\u00eame si le taux de facteur ne change pas.<\/figcaption><\/figure>\n
Derni\u00e8re mise \u00e0 jour : octobre 2024<\/em><\/h6>\n<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\tTraitement par anticorps bisp\u00e9cifique<\/a>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t

Les traitements par anticorps bisp\u00e9cifique sont des traitements sans facteur de remplacement et sont utilis\u00e9s pour traiter l\u2019h\u00e9mophilie A. Les anticorps bisp\u00e9cifiques sont des prot\u00e9ines en forme de Y qui \u00e9tablissent un lien s\u00e9lectif avec d\u2019autres prot\u00e9ines. Ces anticorps bisp\u00e9cifiques peuvent se lier \u00e0 deux prot\u00e9ines diff\u00e9rentes en m\u00eame temps.<\/p>\n

Dans le cas de l\u2019h\u00e9mophilie A, l\u2019anticorps agit comme un lien entre le facteur IXa et le facteur X, ce qui aide le sang \u00e0 coaguler plus efficacement. Le lien mis en place permet d\u2019imiter la fonction du facteur VIII activ\u00e9 manquant (le facteur VIIIa pr\u00e9sente ce qu\u2019on appelle une activit\u00e9 mim\u00e9tique).<\/p>\n

<\/figure>\n

\u00c0 partir de 2024, un traitement par anticorps bisp\u00e9cifique, l\u2019emicizumab, imitant l\u2019activit\u00e9 du facteur VIIIa, a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 pour le traitement de l\u2019h\u00e9mophilie A. L\u2019emicizumab est un anticorps monoclonal bisp\u00e9cifique, ce qui signifie qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 produit en laboratoire et con\u00e7u pour reconna\u00eetre et se lier au facteur IX activ\u00e9 (FIXa) d\u2019un c\u00f4t\u00e9 au facteur X (FX) de l\u2019autre c\u00f4t\u00e9. L\u2019emicizumab permet ainsi d\u2019assurer la fonction naturelle du facteur VIII activ\u00e9 (FVIIIa), qui correspond au facteur manquant ou d\u00e9ficient dans l\u2019h\u00e9mophilie A et qui est n\u00e9cessaire pour permettre la coagulation sanguine. Dans la mesure o\u00f9 cette mol\u00e9cule ne remplace pas la fonction du FIX manquant, elle n\u2019est pas indiqu\u00e9e pour l\u2019h\u00e9mophilie B. D’autres th\u00e9rapies font l’objet d’essais cliniques.<\/p>\n

Le recours \u00e0 l\u2019emicizumab est approuv\u00e9 pour les personnes avec inhibiteurs contre le facteur VIII, et pour les personnes sans inhibiteurs atteintes d\u2019h\u00e9mophilie s\u00e9v\u00e8re (activit\u00e9 du FVIII < 1 %) ou mod\u00e9r\u00e9e (activit\u00e9 du FVIII entre 1 et 5 %) avec un ph\u00e9notype h\u00e9morragique s\u00e9v\u00e8re. L\u2019emicizumab peut \u00eatre utilis\u00e9 dans tous les groupes d\u2019\u00e2ge (enfants et adultes).<\/p>\n

Bien que l\u2019emicizumab soit tr\u00e8s efficace dans la pr\u00e9vention des saignements, il ne peut \u00eatre utilis\u00e9 pour traiter les h\u00e9morragies actives ou impr\u00e9vues<\/strong>. Ce sont les professionnels de sant\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9s dans le traitement de l\u2019h\u00e9mophilie qui doivent d\u00e9terminer les dosages des produits, comme les agents de contournement et le facteur VIII, afin de traiter les diff\u00e9rents types de saignements chez un patient sous emicizumab. Les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie sont invit\u00e9es \u00e0 observer le protocole d\u2019urgence \u00e9tabli avec leur m\u00e9decin h\u00e9matologue pour traiter tout saignement impr\u00e9vu. En effet, quelques personnes utilisant de fortes doses de concentr\u00e9s de complexe prothrombinique activ\u00e9 (PCCA) associ\u00e9 \u00e0 l\u2019emicizumab ont eu des effets secondaires pouvant potentiellement engager le diagnostic vital, notamment des microangiopathies thrombotiques et des thromboembolies. Les sp\u00e9cialistes de l\u2019h\u00e9mophilie doivent \u00e9viter l\u2019association de PPCA et d\u2019emicizumab, sauf absence de toute autre alternative th\u00e9rapeutique, comme le facteur VIIa.<\/p>\n

L’emicizumab ne peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9 par certains tests de laboratoire utilis\u00e9s habituellement pour mesurer la capacit\u00e9 de coagulation sanguine d’un individu, ce qui entra\u00eene des r\u00e9sultats erron\u00e9s. Avant de proc\u00e9der \u00e0 tout test de laboratoire mesurant la coagulation sanguine, les personnes atteintes d’h\u00e9mophilie sous emicizumab doivent informer imp\u00e9rativement les professionnels de sant\u00e9 du traitement qu’ils suivent. Il est indispensable de le faire savoir pour \u00e9viter toute mauvaise interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats des tests qui pourraient avoir une incidence sur la prise de d\u00e9cision th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Derni\u00e8re mise \u00e0 jour : octobre 2024<\/em><\/h6>\n<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\tTraitement par r\u00e9\u00e9quilibrage de l\u2019h\u00e9mostase<\/a>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t

L\u2019organisme dispose de plusieurs m\u00e9canismes pour \u00e9viter de prolonger plus que n\u00e9cessaire le processus de coagulation ou de provoquer inutilement un tel processus, et pour, par cons\u00e9quent, \u00e9viter une coagulation excessive. L\u2019un des m\u00e9canismes consiste notamment \u00e0 utiliser des anticoagulants naturels pour freiner l\u2019action de la coagulation.<\/p>\n

En cas de blessure, l\u2019organisme arr\u00eate le saignement en activant des facteurs de coagulation d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9sents dans le sang et en g\u00e9n\u00e9rant de la thrombine. Les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie n\u2019ont pas ou peu de facteur de coagulation VIII (h\u00e9mophilie A) ou de facteur IX (h\u00e9mophilie B), et la production de thrombine est faible, de sorte que le sang ne peut pas coaguler efficacement. En d\u2019autres termes, chez les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie, il existe un d\u00e9s\u00e9quilibre entre les facteurs qui aident le sang \u00e0 coaguler (facteurs de coagulation) et les facteurs qui emp\u00eachent la coagulation (facteurs d\u2019anticoagulation). Les traitements par r\u00e9\u00e9quilibrage de l\u2019h\u00e9mostase permettent de r\u00e9tablir cet \u00e9quilibre en diminuant les taux de facteurs anticoagulants, ce qui contribue \u00e0 pr\u00e9venir les h\u00e9morragies et \u00e0 r\u00e9tablir une coagulation sanguine normale.<\/p>\n

En 2023, un traitement par r\u00e9\u00e9quilibrage de l\u2019h\u00e9mostase, le concizumab, a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 au Canada pour les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie B avec inhibiteurs. Le concizumab est un anticorps monoclonal qui ciblent un facteur naturel d\u2019anticoagulation appel\u00e9 inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI). En inhibant le TFPI (ou anti-TFPI), ces m\u00e9dicaments augmentent la production de thrombine et la coagulation sanguine chez les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie A et B, avec ou sans inhibiteurs.<\/p>\n

D’autres th\u00e9rapies de r\u00e9\u00e9quilibrage font l’objet d’essais cliniques de phase 3. L’un d’entre eux est un petit ARN interf\u00e9rent (siRNA) qui inhibe la production d\u2019un autre coagulant, l\u2019antithrombine. Cela augmente la production de thrombine et entra\u00eene une augmentation de la coagulation sanguine chez les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie A et B, avec ou sans inhibiteurs.<\/p>\n

<\/figure>\n
Derni\u00e8re mise \u00e0 jour : octobre 2024<\/em><\/h6>\n<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/i><\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\t\tIncidence sur les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie<\/a>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t

L\u2019objectif des produits sans facteur de remplacement est de r\u00e9\u00e9quilibrer l\u2019h\u00e9mostase, aussi bien chez les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie A ou B, sans avoir \u00e0 injecter de concentr\u00e9s de facteur de coagulation (CFC). Bien que les th\u00e9rapies sans facteur de remplacement permettent de r\u00e9duire le degr\u00e9 de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l\u2019h\u00e9mophilie, ils ne gu\u00e9rissent pas et il est parfois n\u00e9cessaire de recourir \u00e0 un traitement \u00e0 la demande en cas de saignement impr\u00e9vu.<\/p>\n

Les personnes atteintes d\u2019h\u00e9mophilie ayant recours \u00e0 une th\u00e9rapie sans facteur de remplacement sont invit\u00e9es \u00e0 :<\/p>\n